Comprender las complejidades de la revisión de registros médicos en casos judiciales

Introducción

Antes de analizar por qué es importante la revisión de los registros médicos en los casos judiciales, debemos entender qué es una revisión de registros médicos, quién la realiza y por qué es crucial para el resultado.

En el ámbito clínico, los profesionales de la mejora de la documentación clínica (CDI) tienen una gran responsabilidad a la hora de garantizar que los registros de los pacientes sean precisos y completos. Al revisar a diario un promedio de 16 a 24 registros de pacientes, los especialistas en CDI ayudan a mantener la integridad de los registros médicos, lo que es fundamental para la continuidad de la atención, la recopilación de datos precisos y el reembolso adecuado.

En este artículo, se examina el papel de los profesionales del CDI, que es bastante complejo y exigente, y las directrices y leyes que se deben cumplir para obtener legalmente la documentación adecuada para un caso legal eficaz, ya sea para el demandante o para la defensa.

Estos profesionales de CDI actúan esencialmente como detectives médicos al recopilar información de diversas fuentes para crear un registro completo y preciso del paciente. Esto incluye lo siguiente:

• Comprensión clínica: comprensión de las afecciones médicas, los tratamientos y los resultados.
• Pensamiento crítico: análisis y síntesis de la información para resolver discrepancias y garantizar su integridad.
• Conocimiento de las directrices de codificación: garantía de que la documentación se alinea con las normas de codificación y las medidas de calidad.
• Flujo de trabajo eficiente: gestión eficaz del tiempo y los recursos para revisar numerosos gráficos a diario.

Su trabajo es fundamental para mantener un alto nivel en la atención al paciente, y garantizar información precisa para las métricas de calidad y el reembolso.

Los especialistas en CDI deben atenerse a varias directrices y políticas, incluidos los estatutos de la organización, las pautas de los Datos Uniformes de Altas Hospitalarias (Uniform Hospital Discharge Data, UHDDS) y la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10.ª revisión, Modificación Clínica (CIE-10-CM), de las Pautas Oficiales de Codificación y Notificación. También deben cumplir las políticas internas de documentación y codificación. Su trabajo tiene impacto en varias áreas clave:

• Medición de la calidad: garantizar que la documentación sea clara, esté validada e impacte en las medidas de calidad, la atención al paciente, los resultados y los informes públicos.
• Codificación conforme: identificar y esclarecer diagnósticos y condiciones para una codificación precisa, que incluye agudeza, especificidad y validación clínica. Esto también implica garantizar que el estado de presente durante la admisión (present on admission, POA) esté correctamente documentado.
• Seguimiento de la comunicación: es esencial documentar las interacciones entre los profesionales de CDI y de codificación para garantizar la claridad y la eficiencia.
• Revisión concurrente: se trata de recopilar los datos de ingreso del paciente y monitorizar las condiciones comórbidas durante la hospitalización. Los especialistas en CDI deben validar las condiciones, consultar las condiciones no declaradas pero clínicamente respaldadas y abordar las condiciones declaradas clínicamente no respaldadas.
• Momento de las revisiones: en general, las revisiones comienzan entre 24 y 48 horas después del ingreso o de las evaluaciones iniciales. Es mejor empezar cuando se dispone de información suficiente para basar una consulta, como después de la revisión del registro médico y la exploración física, y las pruebas de diagnóstico iniciales.

Este proceso garantiza que el registro médico refleje con exactitud el estado y el tratamiento del paciente, lo que es esencial para una atención de calidad y un reembolso adecuado.

Importancia de la documentación clínica en casos de lesiones personales

Ya sea demandante o defensa, la preparación es la clave para el éxito de los resultados de lesiones personales. Comprender el proceso de los registros médicos, dónde solicitarlos y cómo determinar si faltan o están incompletos es solo uno de los componentes del proceso de revisión de registros médicos en casos de lesiones personales.

Es imprescindible que durante la fase de recopilación de pruebas de un caso de lesiones personales se obtengan todos los registros médicos pertinentes, las declaraciones de los testigos y las opiniones de los expertos relacionadas con los registros médicos.

Los hospitales y las compañías de seguros saben que el 99 % de las personas no entiende la complejidad de las leyes que rodean el cumplimiento de la documentación y las prácticas de codificación y facturación. Por eso, un consultor en enfermería con especialización médico-legal puede ayudar a explicar la importancia, los procesos y los desafíos de la revisión de registros médicos.

Garantizar el cumplimiento de la legislación federal en materia de divulgación de registros médicos

La divulgación de registros médicos se rige por un conjunto de normas de confidencialidad (Normas de Privacidad de la Información Sanitaria Individual [Standards for Privacy of Individually Identifiable Health Information]) que aplican los requisitos de la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro de Salud de 1996 (HIPAA).

La HIPAA estableció qué información estaba protegida y qué información se consideraba parte del registro médico. Tanto la documentación médica como la de facturación se consideran parte del registro médico de una persona. Las Normas de Privacidad también establecen que una persona tendrá acceso a su registro médico cuando lo solicite de modo legal.

Debe obtenerse un formulario de divulgación de la HIPAA de un paciente antes de que su información de salud protegida se divulgue para cualquier fin distinto de los detallados en 45 CFR §164.506, que se contemplan específicamente en 45 CFR §164.508 y que se resumen a continuación:

• Antes de la divulgación de la información de salud protegida (PHI) a un tercero por razones distintas de la prestación de tratamiento, pago u otras operaciones estándar de asistencia médica, por ejemplo, la divulgación de información a un suscriptor de seguros.
• Antes de que la PHI se utilice con fines de marketing o recaudación de fondos.
• Antes de proporcionar la PHI a una organización de investigación.
• Antes de divulgar las notas de psicoterapia.
• Antes de la venta de información de salud protegida o de su divulgación a cambio de una remuneración.

Para obtener un registro médico, la persona interesada debe cumplimentar y firmar un formulario de divulgación de información médica conforme a la HIPAA. El formulario de alta médica conforme a la HIPAA debe incluir:

• Una descripción de la información que se utilizará/divulgará.
• La finalidad para la que se divulgará la información.
• El nombre de la persona o entidad a la que se divulgará la información.
• Una fecha de caducidad o un evento de caducidad cuando se retira el consentimiento para utilizar/divulgar la información. Por ejemplo, un evento de caducidad puede ser cuando finaliza un estudio de investigación.
• La firma y la fecha de que la autorización está firmada por una persona o su representante. Si es un representante quien firma el formulario, debe detallarse la relación con el paciente junto con una descripción de la autoridad del representante para actuar en nombre del paciente.

El formulario de divulgación de la HIPAA también debe incluir declaraciones que informen a las personas lo siguiente:

• Su derecho a revocar su autorización.
• Cualquier excepción al derecho de la persona a revocar la autorización.
• Detalles sobre cómo puede revocarse la autorización.
• En la medida en que el derecho de una persona a revocar la autorización se incluya en el aviso exigido por § 164.520 (Notificación de prácticas de privacidad).
• Que la entidad cubierta no puede condicionar el tratamiento, el pago, la inscripción o el derecho a beneficios a que la persona firme o no la autorización.
• Que existe la posibilidad de que la información divulgada en virtud de la autorización vuelva a ser divulgada por el destinatario y deje de estar protegida por 45 CFR Parte 164, Subparte E.
• Un formulario de divulgación de la HIPAA debe estar redactado en un lenguaje sencillo.
• Debe entregarse al paciente una copia del formulario de divulgación de la HIPAA firmado.

El formulario de divulgación de la HIPAA garantiza que los pacientes tengan control sobre su PHI y puedan especificar exactamente qué información se comparte, con quién y con qué fin. Este formulario es fundamental para mantener la privacidad y cumplir la normativa de la HIPAA.

​​​​​​​Los pacientes o sus representantes personales tienen derecho a revocar una autorización de la HIPAA en cualquier momento. La revocación debe hacerse por escrito y, por lo general, entrará en vigencia inmediatamente. Sin embargo, hay excepciones, como si la entidad cubierta ya ha actuado sobre la autorización de una manera que no se puede deshacer, o si la autorización era necesaria para obtener la cobertura del seguro.

Principales desafíos al revisar registros médicos en casos de lesiones personales

• El volumen de registros médicos. A veces hay que organizar y analizar miles de páginas.
• La complejidad de la terminología médica o las abreviaturas médicas, los registros manuscritos ilegibles, la taquigrafía o los párrafos y notas narrativas incompletos.
• Registros incoherentes que están fuera de orden, fuera de secuencia o no pertenecen a la lesión en cuestión.
• Registros que carecen de observaciones del médico o de datos narrativos.
• Registros inutilizables o sin relación.

Conclusión

Los factores más habituales relacionados con los registros médicos que pueden influir en el importe final del acuerdo de un caso de lesiones personales son los siguientes:

• La gravedad de las lesiones.
• El impacto a largo plazo en la calidad de vida del paciente.

Una revisión eficaz y eficiente de los registros médicos es aquella en la que el perito evalúa los registros del demandante a efectos legales. Un consultor en enfermería con especialización médico-legal puede ayudar a obtener los registros médicos y confirmar que están completos. La exactitud y exhaustividad de los registros es crucial para ayudar a determinar la responsabilidad, la causalidad y la posible indemnización en un litigio.

Reconocimientos

Nos gustaría agradecer a Pamela Hernández, MBA, BSCJ, RN, TNCC, ENPC, CPC, FMC, LNC, por aportar sus conocimientos y experiencia que han sido de gran ayuda en esta investigación.

Pamela Hernández, MBA, BSCJ, RN, TNCC, ENPC, CPC, FMC, LNC, es analista de codificación y facturación médica en la práctica de Contabilidad Forense y Servicios de Seguros de J.S. Held. Como enfermera certificada y consultora de atención médica, presta servicios de revisión de documentación de procedimientos y políticas; consultoría de atención médica; revisión de codificación y facturación; y experiencia en consultoría legal para enfermeras de especialidades médicas. Ha ocupado cargos ejecutivos y directivos en múltiples áreas de atención médica y reside en Texas.

Puede comunicarse con Pamela escribiendo a [email protected] o llamando al +1 512 885 1416.