Perspectivas
La legalización estatal del cannabis (marihuana) para uso médico y/o recreativo ha generado muchas preguntas sobre la preocupación por exposición y prueba de drogas (p. ej., qué constituye una prueba positiva de cannabis y cómo se relacionan los resultados con impedimentos). Las respuestas a estas preguntas son aplicables a:
El conocimiento sobre los principales componentes psicoactivos del cannabis (tetrahidrocanabidol o THC) es fundamental para comprender estos temas, especialmente los relacionados con intoxicación y/o detección biológica.
El cannabis contiene más de 421 compuestos químicos distintos, incluido un grupo de más de 60 compuestos bioactivos (llamados cannabinoides). Los cannabinoides puros (sin procesar) en las plantas de cannabis contienen ácido tetrahidrocannabinólico (THCA), que con el calor, el tiempo y/o la luz, se transforma en THC, el principal compuesto psicoactivo en los productos de cannabis.
Este documento brinda conocimiento general sobre el THC, que incluye su proceso de absorción, metabolización y distribución en el cuerpo humano después de la exposición por vía oral o por inhalación, y la relación entre la intoxicación y la detección en sangre y orina. Este documento está diseñado como una descripción general, no es de naturaleza integral, y sus lectores están invitados a comunicarse con los toxicólogos de J.S. Held en caso de dudas y situaciones específicas.
Las regulaciones del cannabis son complicadas. A pesar de que ciertos estados han legalizado el uso personal o medicinal, continúa siendo ilegal a nivel federal. Por ello, reprobar una prueba de THC (es decir, la presencia de THC o metabolitos en la orina), sin importar el posible estado de alteración del juicio, es suficiente para despedir empleados federales en puestos pertinentes.
Las regulaciones relacionadas con conducir bajo la influencia de drogas en estados donde se ha legalizado el uso de THC generalmente están basadas en “límites per se” (o la concentración que legalmente define el mínimo para el estado de alteración del juicio definido por ley). Por ejemplo, en el estado de Washington los límites per se impuestos para conducir bajo la influencia de drogas son de 5ng/ml en sangre total.
Los límites per se fueron establecidos basados en correlaciones generales entre las concentraciones elevadas de THC en sangre y los períodos de alteración del juicio después del consumo de cannabis. Sin embargo, como se describe a continuación, los niveles circulantes no están bien correlacionados con intoxicaciones, y en usuarios crónicos de alto consumo se han observado niveles elevados de THC en sangre varios días después del último uso. Debido a la complicada relación entre detección y alteración del juicio (y para prevenir conclusiones erróneas basadas en niveles elevados en sangre cuando hay ausencia de alteración del juicio); las recomendaciones para trabajadores no empleados por el estado federal, establecidas por el Colegio Americano de Medicina Ocupacional y Ambiental (ACOEM), incluye analizar a los trabajadores por posible alteración del juicio por THC solo después de observar otros signos médicos de alteración del juicio grave en el empleado. El ACOEM recomienda concluir que un empleado, en quien se observaron signos médicos de alteración del juicio, probablemente estaba gravemente afectado por el consumo de cannabis cuando los análisis posteriores muestran niveles plasmáticos de 5 ng/mL o más de THC (o THC más THC-OH).
Una exposición suficiente a THC puede inducir efectos fisiológicos y psicoactivos (detallados en la Tabla 1). La alteración del juicio se asocia con falta de coordinación, tono y fuerza muscular y firmeza en las manos; letargo, sedación; desconcentración; actividad psicomotora reducida; dificultad para hablar; y reacción lenta.
La estructura química del THC lo vuelve hidrofóbico (no se mezcla con el agua) y lipofílico (se mezcla con las grasas), lo que significa que, al entrar al cuerpo, su estructura química facilita la distribución selectiva/preferencial en el tejido graso. En otras palabras, la grasa corporal actúa como una esponja de THC, que absorbe selectivamente el THC que está en la sangre mientras circula por el cuerpo en la sangre, que es predominantemente acuosa.
Después de una intoxicación aguda, el THC se elimina de la sangre cuando el THC es absorbido por el tejido graso o es metabolizado por el hígado. Funcionalmente, esto significa que en los órganos con tejido graso (como el cerebro) se aumentará la concentración relativa de THC a medida que comienzan a bajar los niveles en la circulación, contribuyendo a la aparición de los efectos psicoactivos máximos después de alcanzar niveles sanguíneos máximos (es decir, cuando los niveles sanguíneos están disminuyendo). Además, esto significa que las personas con mayores reservas de grasa (quienes tienen un mayor índice de masa corporal o IMC) tienen perfiles/tiempos de eliminación sanguínea distintos después de la exposición que las personas más delgadas.
El secuestro de THC por parte de las células cerebrales es responsable de los efectos psicoactivos agudos y la intoxicación después de la exposición. La duración de la intoxicación por THC depende de la dosis consumida, la tasa absorción, el metabolismo y el tiempo hasta la pérdida de sensibilidad a las acciones farmacológicas del THC. Ayudamos a los clientes a entender las complejidades asociadas con los tiempos de uso, los tiempos de intoxicación, los tiempos de pruebas, y las complejidades relacionadas con la interpretación de esas relaciones para sacar conclusiones probables relacionadas con posibles impactos en la salud, los estados de las pruebas, y/o los estados de intoxicación.
El THC se metaboliza en el hígado en una serie de compuestos más solubles en agua (ver Figura 1), y finalmente se conjuga el metabolito THC-COOH con ácido glucurónico, que se excreta en la orina. El metabolismo rápido de los compuestos psicoactivos (a saber, THC y 11-OH-THC) en el compuesto no psicoactivo THC-COOH de metabolización más lenta puede resultar en una aparente acumulación de THC-COOH no psicoactivo en la sangre luego de la exposición al THC.
La absorción selectiva de grasa por parte del THC produce una reserva en la grasa posterior al uso consumo que se libera lentamente mucho después de que hayan culminado los efectos psicoactivos (las pequeñas cantidades liberadas con el tiempo no están relacionadas con efectos psicoactivos). Esto se debe a que, sin exposiciones subsecuentes al THC, el THC almacenado en la grasa se libera lentamente de regreso al torrente sanguíneo, donde se metaboliza y se excreta en la orina. Esta lenta liberación de la grasa produce un perfil de excreción urinaria prolongada, lo que hace que los metabolitos se detecten en la orina días o meses después del último consumo, aunque el individuo no tenga alteración del juicio en el momento de la prueba. La duración de la detección en la orina varía principalmente según la dosis consumida y los antecedentes de consumo (es decir, dosis única frente a consumo crónico/diario), pero también varía según con otros factores, como la masa corporal, la pérdida de peso y el nivel de ejercicio. Además, algunos informes anecdóticos han encontrado pruebas positivas de THC en orina en personas que consumieron THC en el pasado y han perdido mucho peso, incluso después de períodos largos de abstinencia.
Como se demuestra en la Figura 2, los tiempos de los efectos son diferentes entre la exposición por inhalación y la exposición oral (es decir, ingesta de comestibles). La inhalación se asocia con efectos mucho más rápidos, principalmente debido a que el THC es absorbido rápidamente por la sangre por medio del aire en los pulmones y la sangre cargada de THC es bombeada directamente al cerebro, que es el sitio de acción para los efectos psicoactivos resultantes. El rápido perfil de absorción asociado con la inhalación también se asocia con un descenso más rápido en la concentración sanguínea en comparación con las exposiciones orales. En cambio, la ingesta de comestibles con THC suministra el THC al sistema digestivo, donde la tasa de absorción en el torrente sanguíneo es generalmente más lenta que por medio de la inhalación, y además depende de qué otras cosas se comieron. El propósito del sistema digestivo es absorber nutrientes, y la función del hígado es metabolizar esos nutrientes ingeridos. La sangre del sistema digestivo que contiene THC es bombeada directamente al hígado, donde se metaboliza. Esto significa que parte del THC ingerido es absorbido, pero es metabolizado antes de alcanzar la circulación sistémica y luego logra entrar al cerebro. La absorción más lenta del sistema digestivo y luego su metabolización inmediata hace que el tiempo hasta lograr efectos psicoactivos sea más lento en comparación con la inhalación.
La naturaleza lipofílica del THC complica las conclusiones sobre los tiempos de exposición e intoxicación en muestras biológicas. El conocimiento sobre el tipo de análisis (orina frente a sangre), el tipo de método (detección frente a confirmatorio), los analitos analizados (THC, metabolitos psicoactivos, y/o metabolitos no psicoactivos), el momento del análisis en comparación con el presunto evento o exposición, y los antecedentes individuales de consumo de drogas (de THC y otros posibles compuestos de interferencia) son esenciales antes de sacar conclusiones sobre los resultados de las pruebas y posibles tiempos de intoxicación y/o consumo.
Los análisis de orina pueden tener resultados falsos positivos (es decir, una prueba arroja un resultado positivo aunque no haya THC presente) cuando se utilizan pruebas de detección baratas, porque miden los metabolitos de THC según una metodología de inmunoensayo que puede generar falsos positivos cuando la orina contiene medicamentos analgésicos no esteroides (por ejemplo, ibuprofeno o naproxeno), efavirenz (medicación para el VIH), prometazina (medicamento contra las náuseas) o riboflavina (Vitamina B2). Generalmente, las muestras de orina con resultado positivo en métodos de ensayos inmunológicos se analizan nuevamente mediante cromatografía de gases/espectrometría de masa (GC/MS), la cual brinda una detección selectiva y precisa de los metabolitos de THC. A fin de garantizar la exactitud en los resultados positivos de las pruebas de orina, la mejor práctica en garantizar que los resultados se confirmaron mediante GC/MS.
La toma de muestras de sangre es más invasiva que la de muestras de orina, sin embargo, las muestras de sangre (o plasma o suero) analizadas mediante cromatografía de gases/espectrometría de masa miden con exactitud la cantidad de THC y metabolitos de THC. Las mediciones positivas de THC en sangre en general se correlacionan con una exposición reciente, aunque algunas investigaciones sugieren que quienes consumen de forma intensa y crónica pueden tener THC detectable en sangre durante días luego del último consumo (Odell et al., 2015). Sacar conclusiones sobre la intoxicación es complicado, ya que las concentraciones en sangre alcanzan un nivel máximo justo antes de la intoxicación máxima (es decir, las concentraciones en sangre están disminuyendo en el momento de mayor alteración del juicio. Ver Figura 3).
Debido a la posibilidad de detectar THC en la sangre después de que ha culminado la alteración del juicio, las guías publicadas por el Colegio Americano de Medicina Ocupacional y Ambiental (ACOEM) indican que las pruebas para detectar posible alteración del juicio por THC nunca deberían evaluarse de forma aislada. En cambio, las pruebas únicamente deberían realizarse después de la observación y documentación de signos definidos de alteración de la conciencia. Un panel del ACOEM revisó datos relacionados con alteración del juicio y niveles de THC en plasma junto con sus metabolitos activos 11-OH-THC en consumidores casuales frente a crónicos y posteriormente categorizaron los niveles de THC en plasma con posible alteración de la conciencia. El ACOEM concluyó que los niveles de 0-2 ng/mL no pueden establecer alteración de la conciencia en consumidores casuales o crónicos; los niveles de 2-5 ng/mL se correlaciona con “probable alteración de la conciencia” en consumidores casuales y crónicos que “pueden tener alteración de la conciencia”; los niveles de 5ng/mL o más se correlacionan con “probable alteración de la conciencia” en consumidores casuales y crónicos. El ACOEM recomendó que un nivel sérico de 5 ng/mL o más de THC (la suma del THC más su metabolito activo 11-OH-THC) identificaría a las personas con mayor probabilidad de alteración de la conciencia por THC (cuando esas personas tienen signos físicos de alteración de la conciencia documentados) (Phillips et al., 2015). Estas guías pueden usarse con otros factores (p. ej., antecedentes de consumo, dosis, tiempo transcurrido desde el consumo, etc.) para entender la aplicabilidad de los resultados de las pruebas en asuntos de responsabilidad, litigio y otros.
Los estados que han legalizado el consumo de cannabis han adoptado un enfoque similar (p. ej. usando un punto de corte o la concentración permitida por ley) para definir los parámetros de conducción bajo la influencia de drogas (DUI). Por ejemplo, en el estado de Washington, los conductores son culpables de DUI cuando los niveles detectables de THC en sangre total están por encima de los 5 ng/mL (Revised Code of Washington RCW 46.61.502(1)(b)). Por lo tanto, un nivel en sangre superior a 5 ng/mL, que corresponde a aproximadamente 10 ng/mL en suero o plasma, es el nivel estimado para definir DUI cuando está acompañado por signos indicativos de alteración de la conciencia. Es importante recordar que si bien las leyes per se utilizan una cifra única (p. ej., 5 ng/mL en sangre total) para todos los casos, el valor no está directamente relacionado con la alteración de la conciencia. En cambio, los niveles de corte en sangre (o plasma) se han establecido para niveles que correspondan con la exposición reciente y alteración de la conciencia grave en la mayoría de los consumidores; algunos usuarios crónicos de alto consumo pueden exhibir niveles de base que exceden los niveles de corte en la ausencia de alteración de la conciencia.
A medida que la legislación continúa evolucionando, también surgen preguntas sobre exposición accidental o en el lugar de trabajo y sus implicancias en la salud y el estado de las pruebas. Los toxicólogos expertos trabajan con empleados y otras partes interesadas para evaluar, analizar y brindar respuestas a estas preguntas, incluidos, entre otros, brindar conocimiento general sobre exposición, consumo y pruebas de THC, y analizar y obtener valores de selección de protección para situaciones específicas, tales como la restauración de una vivienda después de una operación clandestina de cultivo.
Son complejas las relaciones entre la exposición a productos que contienen THC y (1) el posterior tiempo de intoxicación y (2) la duración de pruebas positivas. A pesar de que la ciencia aún está intentando caracterizar estas relaciones, los factores que contribuyen a ambas relaciones que ya se han identificado incluyen tanto la dosis consumida como los antecedentes de consumo. Las vías de exposición también desempeñan un papel (p. ej., inhalación o ingesta oral), así como las diferencias en tasas de absorción, tasas de metabolismo, masa corporal, pérdida de peso y ejercicio. Este documento técnico describe las complejas relaciones entre el consumo de THC, la intoxicación y la detección en sangre y orina.
Los toxicólogos de J.S. Held comprenden y están al corriente de la ciencia en evolución con respecto a las complejidades asociadas con los tiempos de consumo, tiempos de intoxicación, tiempos de pruebas y las complejidades implicadas en la interpretación de estas relaciones para sacar posibles conclusiones sobre los posibles impactos en la salud, el estado de las pruebas, y/o el estado de intoxicación, y pueden ayudar a interpretar los resultados para asuntos relacionados con responsabilidad, litigios, limpiezas y otros asuntos.
Le agradecemos a Nadia Moore, Ph.D., DABT, ERT por aportar su conocimiento y experiencia, que fueron de gran ayuda en esta investigación.
La Dra. Nadia Moore es vicepresidenta y toxicóloga principal en la práctica de Medioambiente, Salud y Seguridad de J.S. Held. Su experiencia abarca agentes químicos y físicos (incluyendo asbesto, pesticidas, solventes, vapores, material particulado, metales y agentes microbianos), diversos escenarios de exposición (incluyendo ambiental, ocupacional y residencial), y todas las rutas de exposición (incluyendo inhalación, oral/agua para consumo, y percutáneo). La práctica de Nadia también incluye la determinación de si una exposición a un agente químico o físico ha causado una lesión, evaluación de exposición en diversos escenarios, determinación de niveles aceptables de impureza en productos del consumidor, y análisis de la evidencia en datos científicos históricos para medir conclusiones en el presente.
Puede contactar al Dr. Moore al [email protected] o llamando al +1 425 207 4372.
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