Perspectivas
El enfermero revisor en el siguiente estudio de caso observó un par de patrones en los registros médicos correspondientes a un accidente automovilístico (MVA) que contribuyeron como puntos de mitigación a favor del ajustador de seguros. Este artículo cubre los detalles claves del caso y los patrones observados en la revisión del enfermero, y analizará los antecedentes del paciente previos a la fecha de la pérdida (DOL), varias lagunas importantes en los registros médicos, incongruencias en cuanto a dolores referidos y hallazgos clínicos objetivos a partir del patrón de hechos. Los aspectos claves del caso pueden ser de interés para los liquidadores de accidentes y los abogados defensores.
Hechos del caso:
El MOI en la denuncia policial no era el mismo que el informado por la reclamante. Asimismo:
Tras el incidente y un lapso de tres semanas, la paciente acudió a un quiropráctico y refirió pérdida del conocimiento e incapacidad para caminar.
En la evaluación inicial realizada por el quiropráctico se observaron síntomas subjetivos de dolor de espalda, dolor en el hombro izquierdo y dolor bilateral en la rodilla secundarios con respecto al accidente automovilístico. La reclamante deambulaba en el lugar de los hechos, fue inmovilizada y trasladada a la sala de emergencias. El examen inicial en el departamento de emergencias fue positivo respecto de leve sensibilidad en el hombro izquierdo, sensibilidad paraespinal bilateral y contusión en la rodilla izquierda sin hinchazón ni hematoma.
Hubo múltiples lapsos de tiempo durante la cronología del tratamiento. Los lapsos en la atención pueden impedir el progreso y la curación, así como sugerir un conjunto de síntomas menos grave. Se realizó una resonancia magnética (MRI) de la columna lumbar, y la reclamante recibió inyecciones bilaterales en la articulación facetaria sacroilíaca para el control del dolor. Continuó el tratamiento con control del dolor e inició una demanda por $250,000.
No se presentó ningún informe médico anterior a la fecha de la pérdida para su revisión. Esta es una "señal de alerta" importante en varios aspectos porque:
Como práctica habitual, las inyecciones en las articulaciones facetarias se realizan con fines diagnósticos y terapéuticos y no se inyectan más de dos niveles a la vez. Si el paciente experimenta un 50 % o más de reducción del dolor, se confirma que la articulación facetaria es la causa del dolor. Sin embargo, se recomienda el tratamiento conservador antes de someterse a inyecciones en las articulaciones facetarias. En este caso, un curso completo de atención conservadora es cuestionable dados los lapsos en el tratamiento.
Los registros médicos en este caso no documentaban mejora de los síntomas para avalar las inyecciones, y el abogado de la reclamante informó al ajustador de seguros que aún estaba en tratamiento. El control del dolor y las inyecciones no se recomendaron como relacionados debido a los prolongados lapsos en el tratamiento que eran incompatibles con la curación de los tejidos blandos.
La reclamante comenzó el tratamiento después de un intervalo de tres semanas, lo que permitió que ocurrieran eventos intermedios. Si bien el tratamiento quiropráctico en ausencia de la manipulación lumbar es adecuado para lesiones de tejidos blandos para reducir el dolor y la inflamación, según MDGuidelines, la frecuencia es de hasta 12 visitas en seis semanas de atención.
La reclamante no presentó ninguna mejora documentada durante el tratamiento. Informó que el dolor le produjo síntomas graves que inhibían sus actividades de la vida diaria. Los nuevos informes sobre la pérdida del conocimiento (LOC) en el momento de la pérdida y la incapacidad de deambular en el momento de la pérdida no eran congruentes con los hechos de la pérdida documentados anteriormente.
Otras cuestiones:
La reclamante fue derivada a una consulta de neurocirugía cinco meses antes de ser atendida y se observaron múltiples intervalos prolongados en el tratamiento quiropráctico, lo cual es incongrurente con los informes de dolor intenso. El dolor intenso suele ser incapacitante y por lo general requiere intervención médica con narcóticos para funcionar. Los intervalos en el tratamiento no apoyaban el fracaso de la terapia.
Los informes continuos de dolor intenso con intervalos en el tratamiento eran incongruentes. Las diferencias entre hallazgos radiológicos agudos y crónicos fueron fundamentales para la defensa. En la resonancia magnética no se observó ningún hallazgo agudo que apoyara la patología relacionada con el traumatismo. En las patologías agudas, la señal de la resonancia magnética es de alta intensidad, mientras que los hallazgos no agudos muestran una señal de baja intensidad.
Según el impacto y la evaluación inicial en la sala de emergencias, la reclamante sufrió lesiones cervicales, torácicas y lumbares de tejidos blandos con una contusión en la rodilla izquierda. Si bien la reclamante asistió a 29 visitas quiroprácticas durante siete meses, hubo varios intervalos importantes en el tratamiento que no coinciden con una resolución normal de las lesiones; por ejemplo, la reclamante tuvo una demora de cinco meses después de la derivación a control del dolor.
Además:
Surgieron dos preocupaciones principales, a saber:
Los enfermeros revisores y los consultores pueden ayudar a los ajustadores y abogados con reclamos de lesiones corporales mediante una cronología detallada y el análisis del caso, como se ve en este breve resumen.
Le agradecemos a Kari Williamson por aportar su conocimiento y experiencia, que fueron de gran ayuda en esta investigación.
Kari Williamson está a cargo de los servicios de Consultoría en Enfermería y Control de Facturación Médica de J.S. Held. Con frecuencia, Kari es invitada a hablar y publicar como líder en el campo de la consultoría en enfermería con especialización médico-legal sobre temas emergentes de reclamos médico-legales y de seguros, como minería de datos, auditorías de facturas, revisiones médicas, asistencia médica interna y externa, educación en materia de reclamos y nuevas maneras de medir y mejorar los resultados. Escribe para diversas publicaciones jurídicas y de seguros nacionales y regionales, y suele hablar para firmas de abogados, grupos de seguros y otras organizaciones de la industria.
Puede comunicarse con Kari escribiendo a [email protected] o llamando al +1 615 398 5229.
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