Estudio de caso: Señales de alerta en un reclamo de accidente automovilístico con lesión de tejido blando

Introducción

El enfermero revisor en el siguiente estudio de caso observó un par de patrones en los registros médicos correspondientes a un accidente automovilístico (MVA) que contribuyeron como puntos de mitigación a favor del ajustador de seguros. Este artículo cubre los detalles claves del caso y los patrones observados en la revisión del enfermero, y analizará los antecedentes del paciente previos a la fecha de la pérdida (DOL), varias lagunas importantes en los registros médicos, incongruencias en cuanto a dolores referidos y hallazgos clínicos objetivos a partir del patrón de hechos. Los aspectos claves del caso pueden ser de interés para los liquidadores de accidentes y los abogados defensores.

Hechos del caso:

• La reclamante era una conductora de 32 años que llevaba puesto el cinturón de seguridad, involucrada en un accidente automovilístico con colisión lateral en el que el vehículo hizo un trompo.
• Fue trasladada por el servicio médico de emergencias (EMS) al departamento de emergencias (ED) y le diagnosticaron lesiones en tejidos blandos. Estaba neurológicamente intacta, sin evidencia de lesión craneal, y mostraba una marcha normal.

Mecanismo de lesión (MOI)

El MOI en la denuncia policial no era el mismo que el informado por la reclamante. Asimismo:

• Los síntomas subjetivos de la reclamante lesionada coincidían con el MOI.
• Las áreas de impacto del vehículo (ver Figura 1) y el cuerpo de la reclamante se correspondían con los síntomas subjetivos.
• El MOI inicial se correlacionaba con los registros médicos/EMS.

Tras el incidente y un lapso de tres semanas, la paciente acudió a un quiropráctico y refirió pérdida del conocimiento e incapacidad para caminar.

En la evaluación inicial realizada por el quiropráctico se observaron síntomas subjetivos de dolor de espalda, dolor en el hombro izquierdo y dolor bilateral en la rodilla secundarios con respecto al accidente automovilístico. La reclamante deambulaba en el lugar de los hechos, fue inmovilizada y trasladada a la sala de emergencias. El examen inicial en el departamento de emergencias fue positivo respecto de leve sensibilidad en el hombro izquierdo, sensibilidad paraespinal bilateral y contusión en la rodilla izquierda sin hinchazón ni hematoma.

Hubo múltiples lapsos de tiempo durante la cronología del tratamiento. Los lapsos en la atención pueden impedir el progreso y la curación, así como sugerir un conjunto de síntomas menos grave. Se realizó una resonancia magnética (MRI) de la columna lumbar, y la reclamante recibió inyecciones bilaterales en la articulación facetaria sacroilíaca para el control del dolor. Continuó el tratamiento con control del dolor e inició una demanda por $250,000.

Comparación de la situación previa y posterior a la fecha de la pérdida (DOL)

No se presentó ningún informe médico anterior a la fecha de la pérdida para su revisión. Esta es una "señal de alerta" importante en varios aspectos porque:

• Los registros médicos anteriores a la fecha de la pérdida deberían revisarse para establecer una referencia de las afecciones médicas de la reclamante.
• Se observó que la reclamante denunció un accidente automovilístico siete meses antes de esta pérdida. Se recomendaría la revisión de los registros relacionados con el tipo de impacto y el tratamiento para ayudar al análisis del reclamo actual.
• La reclamante había sido derivada a un neurocirujano cinco meses antes de haber sido atendida. El retraso en el seguimiento de las derivaciones y los intervalos en el tratamiento quiropráctico son incongruentes con los informes de la reclamante sobre el dolor intenso. Recuerde que el dolor intenso es incapacitante y por lo general requiere intervención médica con narcóticos para funcionar.
• El dolor en la articulación facetaria es una afección de la columna parecida a la artritis que por lo general es causada por cambios degenerativos en las articulaciones facetarias que producen dolor. El cartílago de las articulaciones se rompe, y causa inflamación y dolor. En este caso, no hay indicios de que las articulaciones sacroilíacas (SI) se hayan lesionado en el accidente. Asimismo, los síntomas de las articulaciones sacroilíacas se expresaron seis meses después de la fecha de la pérdida. El dolor de la articulación sacroilíaca (SI) puede producirse por patrones de marcha anormales que pueden ocurrir en relación con las escoliosis.

Como práctica habitual, las inyecciones en las articulaciones facetarias se realizan con fines diagnósticos y terapéuticos y no se inyectan más de dos niveles a la vez. Si el paciente experimenta un 50 % o más de reducción del dolor, se confirma que la articulación facetaria es la causa del dolor. Sin embargo, se recomienda el tratamiento conservador antes de someterse a inyecciones en las articulaciones facetarias. En este caso, un curso completo de atención conservadora es cuestionable dados los lapsos en el tratamiento.

Los registros médicos en este caso no documentaban mejora de los síntomas para avalar las inyecciones, y el abogado de la reclamante informó al ajustador de seguros que aún estaba en tratamiento. El control del dolor y las inyecciones no se recomendaron como relacionados debido a los prolongados lapsos en el tratamiento que eran incompatibles con la curación de los tejidos blandos.

Incongruencias

La reclamante comenzó el tratamiento después de un intervalo de tres semanas, lo que permitió que ocurrieran eventos intermedios. Si bien el tratamiento quiropráctico en ausencia de la manipulación lumbar es adecuado para lesiones de tejidos blandos para reducir el dolor y la inflamación, según MDGuidelines, la frecuencia es de hasta 12 visitas en seis semanas de atención.

La reclamante no presentó ninguna mejora documentada durante el tratamiento. Informó que el dolor le produjo síntomas graves que inhibían sus actividades de la vida diaria. Los nuevos informes sobre la pérdida del conocimiento (LOC) en el momento de la pérdida y la incapacidad de deambular en el momento de la pérdida no eran congruentes con los hechos de la pérdida documentados anteriormente.

Otras cuestiones:

• La derivación para una resonancia magnética de la columna lumbar es cuestionable en relación con la fecha de la pérdida, ya que no se documentó ningún dolor agudo con déficit neurológico progresivo. La reclamante informó aumento del dolor después de conducir por tiempo prolongado para viajar a Florida. La reclamante no informó síntomas radiculares. Pasar mucho tiempo sentado puede producir dolor de la columna lumbar.
• El vendaje aplicado no parece estar relacionado con la pérdida. El vendaje (aplicación de cinta de kinesiología) se recomienda para artritis en rodillas; sin embargo, las radiografías realizadas en la sala de emergencias no documentan artritis objetiva.
• El examen físico fue básicamente negativo, excepto por la disminución de la amplitud de movimiento (ROM) influida subjetivamente. No se informó de ninguna prueba neurológica u ortopédica positiva.
• Los síntomas de dolor de cabeza eran inespecíficos y podían estar relacionados con una variedad de afecciones. Si bien los dolores de cabeza puede ser un síntoma referido de distensión cervical, la reclamante debía mejorar tres semanas después del accidente ya que le diagnosticaron lesiones en tejidos blandos sin hallazgos radiculares objetivos. La derivación después del accidente a neurocirugía es cuestionable dada la falta de hallazgos objetivos.

La reclamante fue derivada a una consulta de neurocirugía cinco meses antes de ser atendida y se observaron múltiples intervalos prolongados en el tratamiento quiropráctico, lo cual es incongrurente con los informes de dolor intenso. El dolor intenso suele ser incapacitante y por lo general requiere intervención médica con narcóticos para funcionar. Los intervalos en el tratamiento no apoyaban el fracaso de la terapia.

Los informes continuos de dolor intenso con intervalos en el tratamiento eran incongruentes. Las diferencias entre hallazgos radiológicos agudos y crónicos fueron fundamentales para la defensa. En la resonancia magnética no se observó ningún hallazgo agudo que apoyara la patología relacionada con el traumatismo. En las patologías agudas, la señal de la resonancia magnética es de alta intensidad, mientras que los hallazgos no agudos muestran una señal de baja intensidad.

Conclusiones y aspectos claves

Según el impacto y la evaluación inicial en la sala de emergencias, la reclamante sufrió lesiones cervicales, torácicas y lumbares de tejidos blandos con una contusión en la rodilla izquierda. Si bien la reclamante asistió a 29 visitas quiroprácticas durante siete meses, hubo varios intervalos importantes en el tratamiento que no coinciden con una resolución normal de las lesiones; por ejemplo, la reclamante tuvo una demora de cinco meses después de la derivación a control del dolor.

Además:

• La reclamante informó dolor intenso cuando fue atendida siete meses después de la pérdida, lo cual es incongruente con la capacidad para realizar actividades de la vida diaria.
• Los intervalos en el tratamiento permiten que se produzcan lesiones intermedias.
• La reclamante tuvo un accidente automovilístico cinco meses antes de este evento sin presentación de registros anteriores.
• El enfermero revisor sugirió que un examen médico independiente (IME) podría ser beneficioso, ya que el abogado de la demandante indicó que la reclamante seguía en tratamiento.
• Los servicios médicos de emergencia, la atención en la sala de emergencias y seis visitas al quiropráctico parecían estar relacionados con la pérdida. Los intervalos en el tratamiento no eran congruentes con los síntomas informados.

Surgieron dos preocupaciones principales, a saber:

• Los amplios intervalos en el tratamiento entre todos los proveedores suelen indicar cierto nivel de resolución de la(s) afección(es) y/o el aumento y disminución de las afecciones crónicas.
• Los registros documentaron sistemáticamente síntomas subjetivos con la ausencia de hallazgos médicos objetivos claros y congruentes, incluida la falta de marcadores neurológicos, así como hallazgos agudos.

Los enfermeros revisores y los consultores pueden ayudar a los ajustadores y abogados con reclamos de lesiones corporales mediante una cronología detallada y el análisis del caso, como se ve en este breve resumen.

Reconocimientos

Le agradecemos a Kari Williamson por aportar su conocimiento y experiencia, que fueron de gran ayuda en esta investigación.

Kari Williamson está a cargo de los servicios de Consultoría en Enfermería y Control de Facturación Médica de J.S. Held. Con frecuencia, Kari es invitada a hablar y publicar como líder en el campo de la consultoría en enfermería con especialización médico-legal sobre temas emergentes de reclamos médico-legales y de seguros, como minería de datos, auditorías de facturas, revisiones médicas, asistencia médica interna y externa, educación en materia de reclamos y nuevas maneras de medir y mejorar los resultados. Escribe para diversas publicaciones jurídicas y de seguros nacionales y regionales, y suele hablar para firmas de abogados, grupos de seguros y otras organizaciones de la industria.

Puede comunicarse con Kari escribiendo a [email protected] o llamando al +1 615 398 5229.