Dentro de la industria de la atención médica: el rol fundamental de la codificación médica, la facturación y la revisión del personal de enfermería

Entrevista de preguntas y respuestas con:

Magi Curtis | Vicepresidenta ejecutiva - Transformación de la Atención Médica
J.S. Held

Kari Williamson | Vicepresidenta sénior - Gestión Médica y Control de Facturación
J.S. Held

Pamela Hernandez | Analista - Facturación Médica y Codificación
J.S. Held

Introducción

En el que es ya un sector altamente regulado, cada vez es más difícil para las organizaciones de atención médica enfrentar el creciente volumen, la complejidad y la aplicación de las leyes, regulaciones y pautas que rodean a su negocio, especialmente en lo que respecta a la calidad y a los reembolsos. Ya se trate de resolver un conflicto de facturación o un litigio por mala praxis, responder a investigaciones normativas o evaluar la necesidad médica de los servicios, los proveedores de atención médica, pagadores y organizaciones dedicadas a las ciencias de la vida hacen muchos malabares.

Si bien parece evidente decir que la inversión proactiva en procesos de cumplimiento y auditoría es algo imprescindible para estas organizaciones, con tantas demandas que compiten entre sí, es a menudo una crisis la que da paso a una mayor evaluación en estas áreas.

En esta conversación de preguntas y respuestas, la experta en atención médica Magi Curtis habla con las consultoras de facturación médica y enfermería Kari Williamson y Pamela Hernandez sobre su equipo de revisión de facturas médicas, codificación y consultoría de enfermería, que tiene amplia experiencia en ayudar a los clientes de atención médica tanto de manera proactiva como reactiva.

Magi: Me entusiasma conocer la información que ambas tienen para ofrecer a nuestros clientes del sector de la atención médica que están reforzando sus procesos de cumplimiento y auditoría, y/o resolviendo un problema de codificación, documentación, fijación de precios o facturación. Antes de entrar en los detalles, Pam y Kari, ¿podrían contarme sobre el trabajo que hace su equipo para nuestros clientes del sector de la atención médica?

Kari: Nos dedicamos a la revisión de facturas y registros médicos. Probablemente esa sea la manera más sencilla de describirlo. También examinamos las cuestiones de mala praxis médica, incluida la causalidad desde el punto de vista de la atención y el tratamiento, y analizamos cómo se elaboran los planes de atención y tratamiento. Según para quién estemos trabajando, examinaremos las facturas, los cargos, los códigos de Terminología de Procedimiento Actual (CPT), y tomaremos decisiones a conciencia sobre su razonabilidad. Y aquí es donde entra Pam, porque su especialidad es la facturación y la codificación.

Pam: Por mi parte, no solo hacemos revisiones de codificación y facturación, incluidos análisis forenses de codificación y facturación; sino también hacemos revisiones de auditoría, determinamos la razonabilidad de los cargos y formamos a los proveedores. Por lo general, nuestros clientes son abogados o proveedores de atención médica, pero también trabajamos para compañías de seguros y entidades estatales y federales.

Magi: Pam, sé que usted tiene mucha experiencia en disputas de auditoría de proveedores y pagadores tanto internamente como en calidad de consultora. ¿Tiene alguna lección aprendida/mejor práctica de su tiempo al frente de la gestión de políticas de planes de salud para numerosas compañías de atención médica nacionales?

Pam: Definitivamente. Voy a mencionar un par de puntos que se destacan. En primer lugar, la documentación adecuada para la facturación y la codificación es esencial y, francamente, no es algo que los médicos aprendan en la facultad. Por lo tanto, tomarse el tiempo para formar a sus médicos sobre la documentación y cómo vincularla con la codificación correspondiente y luego asegurarse de que se envíe correctamente al pagador probablemente sea uno de los mejores esfuerzos proactivos que una organización de proveedores puede hacer desde la perspectiva de los reembolsos.

La segunda cuestión que se destaca para mí es la auditoría interna. Los médicos/grupos de proveedores saben que se supone que deben hacerla, pero no siempre saben cómo. Esto se complica aún más por el hecho de que muchos proveedores contratan a terceros para que facturen por ellos, y a veces esos terceros envían información inexacta a los pagadores. Pero los proveedores son contractualmente responsables de cualquier problema con la facturación/codificación, aunque sea culpa de un tercero. He visto innumerables casos en los que terceros han enviado facturación inexacta, ya sea accidentalmente o de modo fraudulento, y los grupos de proveedores son responsables de los errores. Mi consejo es siempre tomarse el tiempo para invertir en hacer auditorías internas de su facturación, ya sea que las realice su propia organización o un tercero, para que pueda identificar y rectificar cualquier problema de manera proactiva. Asegúrese de que la documentación demuestre que el tratamiento era médicamente adecuado y de que sea razonable facturarlo.

Asimismo, asegúrese de realizar la debida diligencia antes de contratar a un tercero para que se ocupe de la facturación. Obtenga y compruebe varias referencias que sean clientes actuales, e investigue a esos terceros para asegurarse de que no haya reclamos pendientes contra ellos.

Magi: Como mencionó, la normativa de cumplimiento evoluciona continuamente. ¿Cómo pueden los grupos de proveedores, sean consultorios individuales u organizaciones nacionales, estar al día con esto? ¿Cómo pueden evitar las disputas de facturación?

Pam: Puede ser un desafío; la normativa de cumplimiento puede evolucionar trimestralmente. He visto demasiadas veces que los proveedores desconocían cambios en las políticas médicas y las facturas enviadas no cumplían con estas.

La principal defensa que escuchamos de los proveedores en torno a los errores de facturación y codificación es: "No lo sabía". Desafortunadamente, el desconocimiento de la ley, la normativa o las pautas no es una defensa, porque en última instancia los proveedores son responsables de todo lo relacionado con su ejercicio de la medicina.

Entonces, siempre recomiendo tener un gerente de consultorio para que ayude con el cumplimiento de la normativa. Sé que este es un gasto en el que algunos grupos/organizaciones no quieren invertir, pero lo que va a evitar que sus reclamos sean denegados por los pagadores es tener a alguien o un grupo de personas internamente que estén informados, capacitados y certificados, que sean responsables de conocer la normativa y que hagan auditorías internas regulares de su facturación. La ventaja adicional es que estas funciones terminan pagándose solas. De hecho, suelen ayudar a los grupos de consultorios a acrecentar sus ingresos.

Kari: Lo otro es que muchos proveedores no saben qué preguntas hacer, así que no las hacen. Y a menudo no saben que hay expertos que podrían ayudarlos a desandar este complejo mundo. Tanto si se trata de ayudarlos a realizar debida diligencia al considerar a un socio externo de facturación o a llevar adelante una revisión interna de su sistema en forma anual, podemos evaluar si sus mecanismos de control funcionan y asegurarnos de que su cumplimiento interno sea apropiado. También podemos supervisar sus auditorías internas semestral o trimestralmente, para que los grupos de proveedores puedan estar seguros de que están cumpliendo con las últimas políticas médicas y códigos que se actualizan a lo largo del año.

Un trabajo proactivo como este es mucho más gratificante y mucho más económico que cuando tenemos que actuar como peritos en un litigio.

Magi: Hablando de litigios, cuando actúan en casos, si se requiere, ¿puede su equipo establecer o refutar la necesidad médica de atención de un paciente?

Kari: Nuestro equipo no establece la necesidad médica de atención. En lugar de ello, las revisiones que hacen nuestros enfermeros y codificadores se centran en si la evidencia clínica que se ha documentado respalda la necesidad del servicio o procedimiento prestado.

Pero, dado que todo nuestro equipo está formado por personal de enfermaría registrado, cuando revisamos un caso, analizamos las cosas desde el punto de vista de la relación causal y evaluamos si el tratamiento parece tener sentido de forma lineal. Si hay siquiera la apariencia de un problema sobre si la atención era médicamente necesaria o no, planteamos nuestras inquietudes a los abogados y recomendamos que busquen a un médico para que haga una investigación más exhaustiva.

Magi: ¿Cuál es uno de los casos de necesidad médica más interesantes en los que han trabajado?

Pam: Hubo un caso en el que un cardiólogo estaba siendo acusado de mala praxis médica. El caso comenzó porque se habían colocado stents que presuntamente no eran médicamente necesarios a un paciente que finalmente falleció. Al investigar al médico, se descubrió que había varios pacientes a los que había implantado stents innecesarios desde el punto de vista médico a lo largo de varios años. Así que lo que comenzó como un caso de mala praxis resultó ser un caso de fraude en el que el proveedor fue denunciado ante la Oficina del Inspector General por facturar USD 16 millones en atención no necesaria desde el punto de vista médico.

Esto se descubrió, y casos como este se descubren a menudo, aprovechando el registro de auditoría de un proveedor. Hay muchos datos e información detrás de escena que hablan del comportamiento de los proveedores y que son accesibles en un registro de auditoría al que no se puede acceder en ninguna otra instancia de la facturación. Si esos servicios no eran necesarios desde el punto de vista médico, se trata de facturación fraudulenta, y esos procedimientos no deberían haberse realizado en primer lugar. Entonces, a veces la mala praxis puede ser fraude, y viceversa.

Magi: Para terminar, ¿cómo pueden los abogados del sector de la atención médica aprovechar a los facturadores médicos, codificadores y enfermeros revisores para respaldar los casos de sus clientes?

Kari: Los abogados del sector de la atención médica encontrarán que los facturadores, codificadores y enfermeros revisores desempeñan un papel crucial en los casos legales relacionados con reclamos de seguros, disputas de reembolsos e investigaciones de fraude. La responsabilidad de los facturadores y codificadores es revisar los registros médicos para comprobar la exactitud de las prácticas de facturación y codificación e identificar cualquier discrepancia en los extractos de facturación, como las que se observan en el uso de códigos de servicios más costosos que los que corresponden, la desagregación de códigos o los reclamos fraudulentos. Pueden aportar información sobre las prácticas de facturación estándar para refutar o respaldar reclamos de daños. Los facturadores y codificadores pueden ayudar a determinar si los procedimientos se facturaron correctamente y si las denegaciones de los seguros eran justificadas. Respecto de los casos de fraude con Medicare y Medicaid, los facturadores y codificadores pueden identificar patrones de facturación fraudulenta, como facturas apócrifas o cargos excesivos. Asimismo, pueden ayudar a proporcionar parámetros de referencia para cargos habituales.

Los enfermeros revisores usan su experiencia en enfermería clínica para evaluar los registros médicos y luego proporcionar información sobre el estándar de atención, la adecuación del tratamiento y los posibles errores médicos. También pueden atar cabos desde un punto de vista clínico y cómo esa información impacta finalmente en la facturación y la codificación.

Los facturadores, codificadores y enfermeros revisores también ayudan a establecer u objetar una vinculación entre presuntas lesiones y eventos médicos. Pueden ayudar con el cumplimiento normativo respecto de regulaciones de atención médica federales y estatales.

Al entender el impacto que pueden tener los facturadores, codificadores y enfermeros revisores en los litigios, reclamos de seguros y el cumplimiento de las normas por parte de los proveedores, los abogados del sector de la atención médica pueden reforzar los intereses de sus clientes.

Reconocimientos

Nos gustaría agradecer a nuestras colegas Magi Curtis, Kari Williamson y Pamela Hernandez por aportar ideas y conocimientos que han sido de gran ayuda en esta investigación.

Magi Curtis es vicepresidenta ejecutiva y dirige los servicios del Sector de Atención Médica de J.S. Held. Desarrolló su carrera en el área de la salud, tanto en las políticas como en el lado empresarial de la industria. Ha dirigido algunos de los principales sistemas de salud de la nación, así como organizaciones basadas en proveedores que gestionaban iniciativas de cambio a nivel empresarial, asociaciones estratégicas e integración posfusión, posicionamiento estratégico, relaciones gubernamentales y campañas de abogacía por causas, eventos de crisis e iniciativas de compromiso interno y externo. Además, trabajó en estrecha colaboración con los fundadores de empresas de salud emergentes para controlar su negocio y establecer estructuras operativas que maximicen la productividad y permitan su crecimiento. Antes de unirse a J. S. Held, Magi era socia en una firma de consultoría de salud. Magi también trabajó en políticas de salud en Washington, D.C. como empleada del Senado estadounidense, en Navigant Consulting y la Asociación de Hospitales Infantiles.

Se puede contactar a Magi escribiendo a [email protected] o llamando al +1 615 626 0023.

Kari Williamson está a cargo de los servicios de Consultoría en Enfermería y Control de Facturación Médica de J.S. Held. Con frecuencia, Kari es invitada a hablar y publicar como líder en el campo de la consultoría en enfermería con especialización médico-legal sobre temas emergentes de reclamos médico-legales y de seguros, como minería de datos, auditorías de facturas, revisiones médicas, asistencia médica interna y externa, educación en materia de reclamos y nuevas maneras de medir y mejorar los resultados. Escribe para diversas publicaciones jurídicas y de seguros nacionales y regionales, y suele hablar para firmas de abogados, grupos de seguros y otras organizaciones de la industria.

Puede comunicarse con Kari escribiendo a [email protected] o llamando al +1 615 398 5229.

Pamela Hernández, MBA, BSCJ, RN, TNCC, ENPC, CPC, FMC, LNC, es analista de codificación y facturación médica en la práctica de Contabilidad Forense y Servicios de Seguros de J.S. Held. Como enfermera certificada y consultora de atención médica, presta servicios de revisión de documentación de procedimientos y políticas; consultoría de atención médica; revisión de codificación y facturación; y experiencia en consultoría legal para enfermeras de especialidades médicas. Ha ocupado cargos ejecutivos y directivos en múltiples áreas de atención médica y reside en Texas.

Puede comunicarse con Pamela escribiendo a [email protected] o llamando al +1 512 885 1416.