Estudio de caso: Reclamo por lesiones sin evidencia de lesión

Introducción

En el siguiente caso, la demandante era una conductora de 57 años que tenía colocado el cinturón de seguridad y que había recibido un choque lateral mientras conducía junto a un camión tractor con semirremolque que intentó pasarse a su carril. La reclamante alegó que el accidente le había causado graves lesiones en la columna cervical y lumbar y que había empeorado la evolución de la enfermedad degenerativa del disco (DDD), un trastorno progresivo que tenía desde hacía largo tiempo.

La demandante no solicitó una revisión médica durante los dos días posteriores al accidente. Dados sus antecedentes de DDD, de larga data, el dolor de cuello que presentaba en la primera consulta después del accidente no difería del registrado como referencia antes de la fecha de pérdida (DOL). No se incluyó ningún registro de los primeros exámenes, que podrían haber permitido realizar una comparación completa.

En este artículo analizaré detalles sobre la falta de un mecanismo de lesión (MOI), la subjetividad de gran parte del reclamo y la escasez de datos objetivos, las lagunas en el proceso del tratamiento y la importancia de conocer bien los datos médicos preexistentes en la fecha de la lesión. El propósito de este documento es familiarizar a los peritos de seguros y abogados con ciertos conceptos que deben tenerse en cuenta a la hora de analizar un reclamo por lesiones sin evidencia de lesión.

Mecanismo de lesión (MOI)

El MOI no corroboró el reclamo de la demandante. Los daños sufridos por el vehículo parecían incluir solamente algunos rayones a lo largo de todo el lateral del auto, del lado del conductor (figura 1). En consecuencia, no se registraba un MOI que hubiera causado una lesión considerable en la columna cervical o lumbar. Y por último, la reclamante no brindó detalles del MOI a los profesionales responsables.

Comparación de la situación previa y posterior a la fecha de la pérdida (DOL)

Al comparar los registros anteriores a la DOL con los posteriores, el enfermero revisor halló varios datos mitigadores en la situación de la demandante:

• El origen de la DDD se remontaba por lo menos a 2007, y posiblemente a una fecha anterior. La DOL fue como mínimo 11 años después.
• La reclamante recibió tratamientos exhaustivos, neurológicos y para el dolor, tanto antes como después de la DOL. Recibió varias inyecciones epidurales en la columna cervical, así como bloqueos facetarios en la zona lumbar.
• El estado de la demandante después de la DOL no difería considerablemente de su estado de referencia previo a la DOL, y su diagnóstico y su plan de tratamiento no se modificaron ni antes ni después del accidente.
• Las imágenes de la columna mostraban la progresión gradual de su DDD a lo largo del proceso de tratamiento.

Por último, dos años antes de la DOL la reclamante había tenido un incidente en el cual un ciclista la había embestido y la había hecho caer. En ese momento alegó una exacerbación de su DDD y al parecer también entabló una demanda en relación con ese incidente.

Incongruencias

La primera de diversas señales de incongruencias fue el hecho de que no se informaron lesiones en la escena. Otra fue que la demandante no solicitó atención médica durante dos días. Después de esa consulta hubo un intervalo de 12 días en la atención, y a continuación uno de seis semanas.

Además:

• En la sala de urgencias no existían registros de la primera consulta médica. La referencia de dolor de cuello de la paciente y el diagnóstico de esguince cervical fueron extraídos del informe de la consulta médica.

• En el examen realizado por el neurólogo de la reclamante después de la DOL se mencionó el accidente automovilístico. Sin embargo, no se solicitaron nuevos estudios de diagnóstico por imágenes para evaluar las lesiones.

• A la demandante se le había recomendado realizarse una discectomía cervical anterior con fusión (ACDF ) al menos entre 10 meses y un año antes de la DOL.

• El tratamiento neurológico y de control del dolor posterior a la DOL no cambió con respecto al realizado antes de la DOL.

• El régimen farmacológico que seguía la reclamante no se modificó después del accidente.

• El MOI no coincidía con las denuncias realizadas por la conductora.

• El primer examen médico realizado después de la DOL no incluyó la historia clínica en sí. En realidad, solo se incluyó un informe breve de la consulta médica, sin datos basados en el formato SOAP (Subjetivo, Objetivo, Análisis y Plan).

Por último, el enfermero revisor detectó un factor laboral. El empleo de esteticista de la demandante podría haber exacerbado el dolor de cuello, ya que se veía obligada a mantener flexionada la cabeza hacia abajo constantemente al prestar servicio.

Conclusión y aspectos clave

El enfermero revisor probablemente mitigó la exposición general debido a la falta de cambios subjetivos y objetivos significativos en la DDD de la reclamante. La relación de la discectomía cervical anterior con fusión (ACDF) fue mitigada porque había sido recomendada un año antes de la pérdida.

Algunos aspectos clave de este caso para los peritos o abogados son:

• La revisión de los registros anteriores y posteriores a la DOL es fundamental en el caso de personas con problemas musculoesqueléticos y degenerativos de gravedad considerable.

• Contar con los registros completos de la revisión posterior a la DOL es esencial para hacer un análisis comparativo.

• Es importante analizar el diagnóstico y el régimen terapéutico dentro del contexto de la presunta lesión y la información anterior a la DOL, y determinar cuál de las hipótesis es más razonable.

• Es fundamental conocer en profundidad los criterios médicos que justifican una ACDF y confirmar si estos criterios constan en los registros. En este caso, la cirugía se recomendó antes de la DOL; por lo tanto, se presume que los "criterios" ya estaban presentes antes de ella. De esta manera, sería necesario presentar datos médicos y pruebas radiológicas contundentes para confirmar la progresión de la patología preexistente.

Por último, el mecanismo de lesión es muy importante. Los ingenieros pueden analizar en mayor profundidad los aspectos específicos de un accidente u otro episodio para proporcionar un informe biomecánico. Su explicación de la manera en que se produjeron determinados episodios es esencial para el caso/reclamo, y los análisis de los enfermeros que brindan asesoramiento médico-legal ofrecen información esclarecedora sobre los registros médicos específicos y la facturación asociada de los prestatarios.

Reconocimientos

Le agradecemos a Kari Williamson por aportar su conocimiento y experiencia, que fueron de gran ayuda en esta investigación.

Kari Williamson, BS, RN, LNCC, CCM está a cargo de los servicios de Consultoría en Enfermería y Control de Facturación Médica de J.S. Held. Con frecuencia, Kari es invitada a hablar y publicar como líder en el campo de la consultoría en enfermería con especialización médico-legal sobre temas emergentes de reclamos médico-legales y de seguros, como minería de datos, auditorías de facturas, revisiones médicas, asistencia médica interna y externa, educación en materia de reclamos y nuevas maneras de medir y mejorar los resultados. Escribe para diversas publicaciones jurídicas y de seguros nacionales y regionales, y suele hablar para firmas de abogados, grupos de seguros y otras organizaciones de la industria.

Puede comunicarse con Kari escribiendo a [email protected] o llamando al +1 615 398 5229.